江西省基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026-2028年）

为贯彻落实国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司《关于开展基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动（2026—2028 年）的通知》精神，提高基本医疗服务规范性和同质化水平，保障基层医疗卫生机构医疗质量和医疗安全，不断增强人民群众获得感，助力分级诊疗“基层首诊”落实落地，现结合江西实际，制定本实施方案。

一、总体目标

经过三年努力，推动全省基层医疗卫生机构医疗服务规范性显著提升，医疗质量明显改善，充分发挥我省已建成的基层人工智能辅助智慧诊疗系统（以下简称“省智医系统”）和紧密型县域医共体信息平台（以下简称“医共体平台”）的信息支撑作用，到2028年底基本建成基层医疗卫生机构医疗质量管理工作体系。

2026年底前：全省中心乡镇卫生院（含县域医疗服务次中心）和实际开放30张以上床位的社区卫生服务中心以及服务能力达到国家推荐标准的乡镇卫生院和社区卫生服务中心健全医疗质量管理制度，常态化开展医疗质量管理工作。

2027年底前：其他乡镇卫生院和社区卫生服务中心，健全医疗质量管理制度，常态化开展医疗质量管理工作；将服务能力达到国家推荐标准的村卫生室及中心村卫生室纳入医疗质量管理体系。

2028年底前：所有村卫生室和社区卫生服务站均纳入质量管理体系，基层医疗卫生机构医疗服务规范性显著提升，医疗质量明显改善。

二、实施范围

全省乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室。开展医联体（含紧密型县域医共体、城市医疗集团，下同）的县（市、区），以医联体单位整体推进，以乡镇卫生院、社区卫生服务中心为重点，逐步延伸至村卫生室、社区卫生服务站。

三、工作职责

（一）卫生健康行政部门。各设区市卫生健康委负责结合本地实际统筹现有质控资源或建立基层医疗质量控制中心，指导各县（市、区）结合实际建设县级基层医疗质量控制中心，细化适用于基层医疗卫生机构的医疗质量安全核心制度，落实监管责任。县（市、区）卫生健康委负责指导辖区内医联体相关牵头医院及基层医疗卫生机构、基层医疗质量控制中心落实相关工作要求，及时总结经验并加强宣传交流。

（二）各级质控中心。充分发挥省、市现有质控中心作用，省级质控中心将基层医疗卫生机构医疗质量控制工作纳入对各设区市质控中心的督导内容，加强技术指导。市级质控中心要结合实际细化适用于基层医疗卫生机构的医疗质量改进目标和质控工作改进目标，制定医疗质量控制评价指标等，指导县级基层医疗质量质控中心落实辖区内基层医疗卫生机构质量控制工作，县级辖区内无相应专业质控中心的，由市级质控中心对该专业基层医疗机构实施质控工作。县级建立基层医疗质量控制中心（医联体牵头医院），负责基层医疗卫生机构质控工作，制定基层医疗质量改进工作计划并组织实施，监测、分析基层医疗质量情况，并反馈市级质控中心。

（三）医疗卫生机构。各医联体牵头医院对医联体内基层医疗卫生机构医疗质量负总责，各基层医疗机构主要负责人是第一责任人。各基层医疗卫生机构要强化医疗质量管理主体责任，结合本机构实际情况，做好医疗质量管理体系建设，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，持续提升医疗质量水平。

四、主要任务

（一）完善基层医疗质量管理制度。在医联体内成立由牵头医院、基层医疗卫生机构主要负责人共同组成的医疗质量管理工作组织，指定专门部门或者专门人员负责医疗质量日常管理工作，指导基层医疗机构建立健全本机构各项医疗质量管理制度；各基层机构应成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，成员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染、信息等相关职能部门负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成。建立医疗质量管理和改进制度，每季度至少召开一次医疗质量管理专题会议，研究安排医疗质量工作。

（二）强化全员培训与考核。医联体牵头医院应针对基层医疗质量管理制定年度培训计划，并提供技术支持。基层医疗卫生机构应强化医师、药师、护士、医技人员以及乡村医生执业管理，将医疗质量管理制度纳入日常培训计划，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程、药品临床应用指南等为重点，对全体医务人员加强培训和考核。省智医系统内置的学习模块可作为日常培训的补充渠道，不断提升医务人员业务能力。

（三）改善门诊诊疗质量。基层医疗卫生机构应建立门诊质量管理制度，加强日常监督检查，定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。严格落实首诊负责制，加强门诊专业力量配备，优化门诊诊疗流程，加强诊疗服务、门诊输液等医疗质量安全管理。严格按照基层慢性病防治管理指南、常见病多发病临床诊疗指南、临床技术操作规范（含基层中医适宜技术操作规范，下同）、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医师按照规范书写门诊医疗文书，提升完整度、规范性及内涵质量。开展家庭医生签约服务质量控制，规范为重点人群提供上门评估、随访、健康指导及家庭病床等服务行为，持续提升签约服务规范性与服务质量。推广省智医系统AI辅助诊断模块运用，帮助医师规避常见疏漏。

（四）提升急诊急救质量。基层医疗卫生机构积极推进急诊、胸痛救治单元、卒中救治单元、创伤救治单元建设，原则上基层医疗卫生机构应提供 24 小时急诊服务，暂不具备条件的应明确急诊服务时间和应急联系方式，建立危重患者“绿色转诊通道”，制定医院急诊急救应急预案，完善急救体系，做到分工明确，流程合理。结合实际情况加强急救药品、设施设备配备，强化院前急救与院内急诊的衔接与信息共享。医务人员应掌握应急知识、急救设备的使用，具备急救能力，能对急危重症患者早期识别、初步救治和稳定生命体征，每年至少组织 1 次急救演练。医联体牵头医院应加强技术支持与转诊衔接。

（五）强化合理用药管理。设立药事与药物治疗管理组织，制定药事管理工作相关制度，加强麻醉药品、精神药品等特殊药品管理。规范医师和乡村医生处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。保障“一老一小”等重点人群用药安全，规范慢性病患者长期处方开具标准。完善抗菌药物分级管理制度，规范抗菌药物临床应用。推进县域审方中心建设，发挥医联体药师在处方审核、处方点评等合理用药管理方面的作用，强化合理用药教育与培训，定期核查用药合理性，对不合理用药行为及时进行干预，做好药品不良反应监测报告。

（六）保障检验检查质量。建立健全覆盖检验、检查全流程的医疗质量管理制度，常态化开展实验室室内质控，参加室间质量评价，定期评估室内质控各项参数及失控率。提升检验和检查报告的完整性和规范性，检验检查结果应通过省智医系统、医共体信息平台与县级影像、心电、检验中心对接，推动基层检查、上级诊断、结果互认。

（七）改进护理服务质量。完善由院长（或副院长）任组长的护理管理组织体系，健全护理工作制度、护士岗位职责、辖区常见病、多发病护理常规和技术操作规范，进一步落实责任制整体护理，夯实基础护理质量。严格落实分级护理、查对、交接班等核心制度，按照临床护理实践指南和技术标准要求，规范实施各类临床护理技术操作。建立护理不良事件报告制度，持续开展优质护理服务。定期开展护理质量督导评价。

（八）加强医院感染控制。在医联体指导下，健全医院感染管理体系，合理配备专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。制定符合机构实际的医院感染管理规章制度，包括清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。针对各级各类人员制定医院感染管理培训计划，培训内容包含医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识等。加强重点环节、重点人群与高风险因素的管理与监测，对高风险科室和感染控制情况进行风险评估，对监测资料进行分析、总结。

（九）改善住院和手术质量。提供住院和手术服务的基层医疗卫生机构，要加强患者评估，规范住院诊疗行为，严格落实查房制度，保障查房频次与质量，医联体牵头医院要经常性开展联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。健全危重症患者转诊流程。规范住院病历书写与记录。严格落实手术分级管理制度，加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制定手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。强化临床用血规范化管理，健全临床用血审核制度，完善用血审核、全程追溯、不良反应监测与处置等流程，保障急救用血。

（十）加强中医药服务管理。提供中医药服务的基层机构，应严格遵守中医诊疗原则和技术规范。提供中药饮片服务的基层医疗卫生机构要按《医院中药饮片管理规范（2026 年）》要求，加强设备设施和人员配备，完善管理制度，规范中药饮片管理，保障用药安全有效。支持有条件的县级机构建设智慧共享中药房，实现基层开方、统一配送。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段（2026年5—6月）：省卫生健康委印发方案并开展动员部署。

（二）推进实施阶段（2026年6月—2028年10月）

自查整改：基层机构对照工作任务和自查整改表（见附件）全面自查，梳理问题清单，明确改进措施，限期整改到位。

提质推进：基层医疗卫生机构持续质量管理工作。各地卫生健康行政部门加强对基层医疗机构的指导，及时掌握机构自查自纠问题和整改情况，对共性问题加强研究，提出系统性解决方案。

年度评估：各地卫生健康行政部门认真总结年度工作情况。以县级全覆盖评估为主，市级按比例抽查，评估可采取数据抓取与现场核查相结合的方式。

（三）总结巩固（2028年10—12月）：系统总结三年成效，评估目标达成情况，推广典型做法和经验，推动建立基层医疗卫生机构医疗质量管理和持续改善长效机制。

六、工作要求

（一）强化组织领导。各地要将基层医疗卫生机构医疗质量改善作为提升基层服务能力、改善群众就医体验的重要举措，明确任务，压实责任，确保各项要求落实到位。各地要将医疗质量改善与紧密型县域医共体建设、基层医疗机构巡查、“优质服务基层行”活动统筹安排，明确任务分工，确保责任到人。卫生健康行政部门规范本级质控中心的建设和管理，建立健全专家队伍，进一步扩大质控工作覆盖范围，指导质控中心规范、科学开展基层医疗卫生机构质量控制工作。

（二）强化监管指导。各地质控中心要充分利用信息化手段开展基层医疗卫生机构医疗质量控制工作，充分发挥省智医系统和医共体信息平台在数据监测、预警提示、远程指导等方面的作用，提升质控效率，注重结果反馈和应用，促进基层医疗卫生机构医疗质量持续改善和管理水平持续提升。省卫生健康委适时组织省级质控中心人员对各地的落实情况开展督导；各地市卫生健康委也要建立监管指导机制，跟踪各县（市、区）工作落实情况，县区级每半年至少开展一次所辖基层医疗卫生机构质控工作，并开展分析反馈，督促改进。

（三）建立长效机制。各地要做好政策宣传，不断总结经验，巩固基层医疗卫生机构医务人员质量安全意识和“以患者为中心”服务理念，增强各方参与意愿，加强舆情应对、风险预警、医疗纠纷处置闭环管理，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、行业自律、机构自治、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。各设区市请于每年 11 月 30日之前报送年度工作总结及可推广的典型做法和经验，2028年对行动目标达成情况进行评估，并同时报送三年工作总结。

（内容来源：江西卫健委）